FORMULAIRE D'INSCRIPTION Informations Votre nom et prénom (obligatoire) Votre date de naissance (obligatoire) Votre adresse (obligatoire) Code Postal (obligatoire) Ville (obligatoire) Téléphone Fixe Téléphone Portable Votre adresse de messagerie Pour combien de personnes ? 1 Personne2 Personnes Nom et Prénom de la seconde personne (Obligatoire): Date de Naissance de la seconde personne (Obligatoire): Périodicité de repas Etes vous une personne dépendante ou active ? DépendanteActive Quelle sera la fréquence (occasionnelle ou régulière) ? OccasionnelleRégulière PARTICULARITE REPAS Renseignez ici vos particularités (facultatif) * Attention nous ne savons pas répondre aux menus spécifiques en rapport à la santé (Diabète, sans sel, sans gluten etc.. ) sur la base de nos menus. Personne à contacter Il y a t'il une personne à contacter en cas de besoin ? OuiNon Nom et prénom Téléphone Adresse de messagerie Adresse de Facturation L'adresse de Facturation est elle différente des informations renseignez précédemment ? OuiNon Nom et prénom Adresse Code Postal Ville Téléphone Adresse de messagerie J'accepte les conditions concernant la protection des données personnelles ainsi que le règlement
